Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

Data Pribadi

Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama
Religion
Upload foto *
Photo
* Ukuran 4 x 6 dengan latar belakang polos ukuran file maksimal 150 Kb

Alamat Domisili

Alamat *
Street Address
Kota *
City / Town
Kode pos
Postal Code
Telepon
Phone Number
Mobile Phone *
Mobile Phone

Pendidikan Terakhir


pendidikan sebelumnya silahkan mohon di isi di halaman Pribadi setelah mendapat user id
Jenjang Pendidikan*
Degree
Bidang Pendidikan *
Tahun Lulus
End Periode

Sertifikat Kompetensi Bidang Kesehatan


Sertifikat Kompetensi Lainya silahkan mohon di isi di halaman Pribadi setelah mendapat user id
Jenis Sertifikat
sertifikat kompetenisi
Lembaga
Institusi
Masa Berlaku Sampai
End Periode

Pekerjaan

Jenis Pekerjaan*
Jabatan
Position
Tempat kerja*
Work Place

Jumlah pekerjaan konsultan di bdg Manajemen Kesehatan yang pernah diikuti / dilaksanakan:

   

Alamat Email

Sudah memiliki Sertifikat KMK dari Ikkesindo
Email *
Email
ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email
Status Keanggotaan KMK